CIRUGÍA BARIATRICA

Existe consenso respecto a considerar la obesidad como factor de riesgo independiente para la ETV en los pacientes obesos, y además la obesidad potencia, de manera notable, otros factores de riesgo conocidos para la aparición de ETV, presentando un riesgo considerablemente superior de ETV recurrente, en comparación con los pacientes de peso normal^1,2 .

Mientras que la posología farmacológica de las HBPM para la profilaxis de la ETV está bien caracterizada para los pacientes de peso normal, las dosis a utilizar en los pacientes obesos plantean diversas dificultades debido a los cambios que se producen tanto en la distribución del fármaco como en su farmacocinética. Estudios farmacodinámicos recientes en estas poblaciones con el empleo de HBPM, sugieren también que las dosis superiores a las estándar o ajustadas según el peso son preferibles para alcanzar los objetivos del nivel de anti-FXa2, También las recomendaciones de las guías del ACCP contemplan el uso de dosis superiores a las habituales en los pacientes obesos⁴.

Recientemente, la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas (SECO) ha publicado unas recomendaciones sobre profilaxis tromboembólica en cirugía bariátrica. Según SECO, todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía bariátrica deberían ser considerados de alto riego tromboembólico y deberían recibir profilaxis combinada mecánica Y farmacológica. En este documento se recomienda como primera opción en profilaxis de la cirugía bariátrica el uso de enoxaparina¹⁰.

Los datos de la evidencia científica publicados sugieren que, en los pacientes con obesidad mórbida ingresados por motivos médicos o quirúrgicos, entre los que estarían los sometidos a cirugía bariátrica, a los que se administran las dosis fijas estándar de HBPM, las tasas de ETV pueden ser muy elevadas. Comparativamente, las dosis más altas de HBPM pueden reducir el riesgo de ETV en comparación con las dosis fijas estándar, como asi lo demuestran diversos estudios realizados con enoxaparina: ^{2,3,5 -9}.

• Rondina et al. 2010⁵, demuestran que en los pacientes médicos con obesidad mórbida, el uso de enoxaparina ajustada al peso en dosis de 0,5 mg/kg una vez al día es viable y produce niveles máximos de anti Xa situados dentro o cerca del intervalo recomendado para la tromboprofilaxis, sin signos de actividad anti Xa excesiva. Los datos sugieren que este tratamiento adaptado al peso puede ser más eficaz que la dosis fija de referencia de enoxaparina.
• Jimenez et al⁵ incluyeron prospectivamente a todos los pacientes ingresados en un Servicio de Neumología entre enero y diciembre de 2006 por un proceso respiratorio agudo con indicación de tromboprofilaxis farmacológica, un total de 112 pacientes, . La actividad anti-Xa media disminuyó a medida que aumentaban los cuartiles de índice de masa coporal (IMC) (0,28, 0,23, 0,15 y 0,13 U/ml para los cuartiles 1, 2, 3 y 4, respectivamente). En el análisis multivariable, el IMC fue la única variable predoctora de actividad anti-Xa insuficiente (odds ratio = 1,14; intervalo de confianza del 95%, 1,05-1,24; p < 0,002), después de ajustar por la edad, el sexo y la creatinina sérica. Hubo 2 episodios sintomáticos de trombosis venosa profunda proximal en el mes posterior al ingreso hospitalario, ambos en pacientes con actividad anti-Xa insuficiente, demostrando que la actividad anti-Xa de las HBPM, y de enoxaparina en particular, depende del IMC en los pacientes que reciben tromboprofilaxis por un proceso médico agudo que requiera hospitalización. La evidencia todavía es mayor en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, como así lo demuestran trabajos de distintos autores. ^{3, 7, 8 ,9}
• Por ejemplo, Borkgren-Okonek et al. 2008⁷ realizaron un ensayo prospectivo de diseño abierto, con 208 pacientes (75% mujeres, IMC medio 50,4 kg/m2) sometidos a derivación gástrica en Y de Roux fueron asignados para recibir enoxaparina 40 mg (IMC ≤ 50 kg/m2, n = 124) o 60 mg (IMC > 50 kg/m2, n = 99) cada 12 horas durante la hospitalización y una vez al día durante los 10 días posteriores al alta. En el 74% de los pacientes se alcanzó la concentración de anti-Xa de profilaxis objetivo después de la tercera administración de enoxaparina; ninguno alcanzó la concentración de anticoagulación total. Encontrando que este tratamiento de administración prolongada de enoxaparina estratificado en función del IMC proporcionó una profilaxis eficaz y bien tolerada frente al tromboemobolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía de derivación gástrica.

¹Stein PD, Beemath A, Olson RE. Obesity as a risk factor in venous thromboembolism. Am. J. Med. 2005;118: 978-980.
²Freeman AL, Pendleton RC, Rondina MT. Prevention of venous thromboembolism in obesity. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(12): 1711-21.
³Simone EP, Madan AK, Tichansky DS, Kuhl DA, Lee MD. Comparison of two low-molecular-weight heparin dosing regimens for patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc. 2008;22(11):2392-5
⁴ Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. American College of Chest Physicians: Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133: 381S-453S.
⁵Rondina MT, Wheeler M, Rodgers GM, Draper L, Pendleton RC. Weight-based dosing of enoxaparin for VTE prophylaxis in morbidly obese, medically-Ill patients.Thromb Res. 2010; 125(3): 220-3.
⁶ Jiménez D, Díaz G, Iglesias A, César J, García-Avello A, Martí D, et al. A. Anti-factor Xa activity of enoxaparin for thromboprophylaxis in nonsurgical patients is dependent on body mass. Arch Bronconeumol. 2008;44(12):660-3.
⁷Borkgren-Okonek MJ, Hart RW, Pantano JE, Rantis PC Jr, Guske PJ, Kane JM Jr, Gordon N, Sambol NC. Enoxaparin thromboprophylaxis in gastric bypass patients: extended duration, dose stratification, and antifactor Xa activity. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(5):625-31.
⁸Rowan BO, Kuhl DA, Lee MD, Tichansky DS, Madan AK. Anti-Xa levels in bariatric surgery patients receiving prophylactic enoxaparin. Obes Surg. 2008;18(2):162-6.
⁹Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A comparison of two different prophylactic dose regimens of low molecular weight heparin in bariatric surgery. Obes Surg. 2002;12(1):19-24.
¹⁰García Ruiz de Gordejuela, A; et al. Profilaxis tromboem-bólica en cirugía bariátrica: Recomendaciones del grupo de trabajo auspiciado por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas [en línea]. Sociedad española de cirugía de la obesidad y enfermedades metabólicas (S.E.C.O.). Junio 2016. [Consulta: 15 dic. 2016]. Disponible en: http://www.seco.org/guiasconsensos_es_27.html